| お名前 |
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| フリガナ |
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| 郵便番号 |
例：999-9999 |
| 都道府県 |
離島の場合チェック |
| 市区町村 |
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| 以下住所 |
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| お電話番号 |
例：999-999-9999 |
| ＦＡＸ送付番号 |
例：999-999-9999 |
| メールアドレス |
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お届け先
上記住所とお届け先が異なる場合「下記住所へ」にチェックを入れ、必要事項にご記入をお願い致します。 |
上記住所に同じ 下記住所へ |
| 送付先名 |
| 送付先名フリガナ |
| 送付先郵便番号 |
送付先都道府県
離島の場合チェック |
| 送付先市区町村 |
| 送付先以下住所 |
| 送付先お電話番号 |
| 送付先FAX送付番号 |
| デザイン送付方法 |
E-mail FAX 郵送 |
| データの種類 |
ai、espファイル psd、jpg、bmpファイル Word、Excel、Accessファイル
FAX（手書きラフ案） イメージを伝え、作成を依頼する（簡単なデザインは無料です） |
| 素材 |
ポンジ その他の生地（ご希望の生地を追記蘭へ） |
| サイズ |
縦mm 横cm
※サイズを指定される場合は追記蘭へ |
| チチの方向 |
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| 製作枚数 |
枚 |
| お支払い方法 |
代引き
銀行振込（先払い）
銀行振込（後払い・〆対応） *後払い・〆対応には登録が必要となります。
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| 希望納品（到着）日 |
希望納品（到着）日がございましたら、ご指定ください。
月日 |
| 配送希望時間 |
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| 領収証 |
なし 希望
※代引きの場合、商品受取りの際佐川さんからお渡しされる伝票が正式な領収証となります。
そちらの伝票では不具合がある場合、領収証希望をお選びください。 |
領収証を希望を選択されたお客様は、宛名の明記をお願い致します。
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| 見積り等、送付先 |
E-mail FAX |
| 商品出荷先 |
上記住所に同じ 下記住所へ |
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| 追記蘭 |
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